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Preventivo

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Anagrafica del cliente:

Nome:
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Cognome *
Data di nascita: *
Comune nascita:
Comune di residenza: *
Cap di residenza:
Stato civile:
Figli conviventi: No  Si, minori di 17 anni 
Si, maggiori di 17 anni
Titolo di studio:
Professione:
Anno conseguimento patente:
L'auto è di proprietà
   

Contatti del cliente

eMail:
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Telefono:
*
   

Dati del veicolo:

Targa: *
Mese Anno immatricolazione: *
Anno di acquisto: *
Marca: *
Modello: *
Allestimento:
Antifurto:
Ricovero:
Uso abituale:
Gancio di traino:
Si No
Km percorsi in un anno:

Dati assicurativi:

Attuale compagnia assicurativa: *
Data scadenza attuale polizza:: *
Sinistri negli ultimi 5 anni:
No    Si, resp. principale o paritaria   
Si, senza colpa
Classe di merito CU di provenienza: *
Valore in € del premio attualmente pagato: *
Coperture assicurative desiderate oltre RC:

Cristalli
Eventi atmosferici
Eventi sociopolitici
Assistenza Legale

Assistenza Stradale
Atti vandalici

Furto
Danni al conducente

Kasko
Mini Kasko

Abbattimento frachigia: Si No

Conducenti:

Ci sono altri conducenti Si
Età del conducente più giovane:
Età del patentato più giovane nel nucleo familiare:
Il contraente è il conducente abituale? Si No
Il conducente dichiara di avere una patente italiana mai
sospesa da 5 anni  e con 20 punti o più, non aver mai
preso multe per stato di ebbrezza e non aver modificato
il veicolo
Si No
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